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69242 Mühlhausen

oder per fax an: +49 6222 959 9759-9

Hiermit widerrufe(n) ich/wir ^* den von mir/uns* abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren^* / die Erbringung der folgenden Dienstleistung^*.

Bestellt am ^*/ erhalten am^*

Name des/der Verbraucher(s)

Anschrift des/der Verbraucher(s)

Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

Datum

^*Unzutreffendes streichen.